ママとパパの医療講座申し込みフォーム 講座名 令和6年度 ママとパパの医療講座 1/18 サブ講座名 おくちと歯の健康 受講対象者 乳幼児・学齢期のお子様を持つ保護者の方など 開催場所 神戸こども初期急病センター２階“なぎさホール”（駐車場有） 開催時間 午前10時30分～12時 参加費用 無料 ※は、必須入力です。 ※お名前 ※フリガナ ※性別 男 女 ※受講者人数（大人） 家族単位の申込です。(※お一人でも可) お子様のお名前と年齢 一人目 お名前 フリガナ 年齢 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 二 人目 お名前 フリガナ 年齢 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 三人目 お名前 フリガナ 年齢 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 四人目 お名前 フリガナ 年齢 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 五人目 お名前 フリガナ 年齢 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ※郵便番号 例) 6500001 ※住所 (100文字以内) ※連絡先電話番号 例) 078-123-1234 連絡先FAX番号 例) 078-123-1235 ※メールアドレス お知らせを希望する (緊急の場合は、希望しない方へも通知する場合があります) 託児を希望するお子様の年齢 （1歳から未就学児まで） 託児を希望するお子様の人数 1 2 3 4 5 ※講座情報(１件以上選択してください。) 空き状況：○空きあり、▲空きわずか、×締め切りました。 選択 講座区分 空状況 日程 講座名 通常講座 ○ 2025年1月18日（土） お口と歯の健康
